Refusjon av utlegg
Til bruk ved utbetalinger som ikke skal lønnsinnberettes

Fakturaer, kvitteringer m.v. skal vedlegges. Kontantutbetaling kan ikke foretas.
Etternavn
	Fornavn
	Ansatt- eller fødselsnummer (11 siffer) (fødselsdato ved utlending uten norsk ID)

Fast ansatt og i aktiv stilling?		Ja		
Personopplysninger (bare ved første utbetaling og endringer)		
Privatadresse 

	Postnummer og sted
	
Bankkonto for utbetaling  
	Ved betaling til utlandet må eget vedleggsskjema (pdf) benyttes. 	
	
Fakultet/institutt/avdeling 	
	
Beløpet gjelder:

	

Artskonto	Sted	Prosjekt 	Tiltak	Beløp	

					

					
Attestasjon	Dato
	Attestasjonsmyndighet
	Telefon / e-post 
	
Anvisning	Dato
	Budsjettdisponeringsmyndighet