Refusjon av reiseutlegg for praksisperiode fordypningspraksis
Til bruk ved utbetalinger som ikke skal lønnsinnberettes

Lagre som pdf og last opp dette refusjonsbilaget i nettskjemaet
Kvitteringer for kollektivreiser over 500,- (og kjøredagbok for bil) må også lastes opp i nettskjema

Etternavn
	Fornavn
	Ansatt- eller fødselsnummer (11 siffer) (fødselsdato ved utlending uten norsk ID)
	
Personopplysninger		
Privatadresse 

	Postnummer og sted
	
Bankkonto for utbetaling  
	. 	
	
Fakultet/institutt/avdeling 	Medisinsk fakultet 
	
Praksissted 

	
 1 reise studieadresse/praksisbosted fra /til: 

                                                                                                                                                    Sum 	

	
Daglig pendling studieadresse/ praksissted     fra/ til

EKS  Månedskort Oslo Vestby   2x 1268,-
                                                                                                                                                   Sum	

	

Ved bruk av egen bil må kjøredagbok fylles ut og lastes opp som vedlegg i nettskjemaet. Bruk av egen bil må forhåndsgodkjennes.                                                                                                                                        Sum	

	

Artskonto	Sted	Prosjekt 		NOK	
	13000510	103014109	                             Totalsum		
Attestasjon	Dato
	Attestasjonsmyndighet
	Telefon / e-post 
	
Anvisning	Dato
	Budsjettdisponeringsmyndighet